Bestelling van bloemen

Gelieve hieronder een nieuwe bestelling van bloemen te vinden.

Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.3
* Vereiste informatie.
Welk soort bloemstuk wenst u? *
Kunstbloemen
Verse snijbloemen
Geef uw voorkeur van kleur. *
Witte bloemen met groen
Seizoenskleuren
Geef uw voorkeur van vorm. *
Welke kostprijs verkiest u? *
Welk opschrift verkiest u? *
Op kaartje (+1€)
Op lint (+8€)
Noteer hier de tekst van het opschrift. *
Noteer hier eventuele opmerkingen

Noteer hieronder de uw gegevens met betrekking tot de facturatie:

Naam: *
Voornaam: *
Naam bedrijf:

 

Straat en nummer: *
Postnummer en gemeente: *
Telefoonnummer: *
E-mail adres: *
BTW nummer indien van toepassing:
Noteer hier een refertenummer indien van toepassing:

LEVERING

Wat is de bestemming van deze bloemen? *

Indien de bloemen bestemd zijn voor een uitvaart verzorgd door ons, vult u hieronder de naam van de overledene in:

Naam overledene:

Indien u de bloemen wenst af te halen dien je één van de onderstaande adressen aan te duiden en het tijdstip van afhaling mee te geven.

Waar afhalen:
Jabbeke (Gistelsteenweg 329)
Oudenburg (Hoogstraat 13)
Datum van afhaling
Uur van afhaling:

Indien de bloemen moeten geleverd worden, geeft u hieronder de adresgegevens en het tijdstip van levering mee.

Identiek als facturatie adres?
Straat en nummer van het leveringsadres:
Datum van levering:
Postnummer en gemeente van het leveringsadres:
Uur van levering: